お申込みフォーム

この調査票は下記目的のためにお書き頂くものです。
・ガイドが、あなたの健康状態を把握しプログラムの安全性を高めるため
・傷害保険加入手続きのため
・警察署及び遭難対策協議会宛の入山届提出のため
大変お手数ですが、既往症等は正確にお書き頂き、心配なことがあれば事前に相談して下さるようお願い申し上げます。
なお、ここで取得した個人情報は、個人情報保護方針に従って適切に管理致します。

 

    1. ご希望のプラン・ルート名

    2. ご希望の日程
    〜

    3. お名前

    4. メールアドレス(半角英数字)

    5. 電話番号(半角数字)

    6. ご住所

    7. 緊急連絡先　
    お名前と続柄

    連絡先電話番号(半角数字)

    8. 当日の交通手段
    マイカー電車その他

    9. レンタル希望品

    10. 山岳保険加入の有無
    有り（加入済み）無し（未加入）

    11. 過去の山行歴
    ※記入例：2017年12月にテント泊で赤岳地蔵尾根に登った。登りが辛くてバテバテだった。赤岳展望荘で引き返した。
    当ガイドがお客様の体力や経験を把握し、より適切なサポートを行えるようにお知らせ頂いております。登ったときの手応えや最近の体調等も含めてありのままをお書き下さい。

    12. 持病やアレルギーなど、健康上で配慮が必要なこと、危急時にガイドが知っておくべきこと

    13. その他、ご不明な点や要望、ガイドに伝えておきたいこと等
    同行者がいらっしゃる場合はこちらにその旨お書き下さい。

    入力内容に誤りがないことを確認し、下のボタンを押して送信ください。